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消化器内科からのお知らせ

ピロリ菌と胃癌

1983年にオーストラリアのワレン、マーシャルらにより発見されたヘリコバクター・ピロリ(ピロリ菌)は、慢性活動性胃炎を起こし、萎縮性胃炎への進展に強く関わっているグラム陰性桿菌という細菌です。強いウレアーゼ活性を有するため、強酸状態である人間の胃の中に住みつくことができるのです。また、消化性潰瘍患者におけるピロリ菌感染率は高く、ピロリ菌は消化性潰瘍の重要な病因と考えられています。これらの発見の功績で、彼らは2005年のノーベル医学生理学賞を受賞しました。

ピロリ菌と胃癌の関連については、血清抗体を用いた疫学的研究により1991年に欧米の研究者から報告されました。長期保存されていた血清を用いて、将来的に胃癌の発生した群が、胃癌が発生していない群に比しピロリ菌の感染率が有意に高率であったことを示したものでした。1994年にはWHO(世界保健機構)が、上記の疫学的研究を根拠として、ピロリ菌を「明らかな発癌物質」と定義し、ピロリ菌と胃癌の関連が世界的に大きく注目されることとなりました。1998年にはピロリ菌感染スナネズミからの胃癌発癌実験の報告が我が国の研究者から相次いでなされました。

ピロリ菌感染が胃癌の発生に重要な役割を果たしている事実が明らかになるにつれ、人間におけるピロリ菌除菌による介入試験が数多く計画され、注目されることとなりました。中でも2004年に報告されたウォンらによる中国での大規模な介入試験は有名です。中国でも胃癌死亡率が高い福建省の長楽地区において、胃癌や胃潰瘍を認めない健康なピロリ菌感染者1,630名を、除菌群(817名)と非除菌群(813名)に無作為に分けて1994年から2002年までに7.5年間経過観察し、胃癌は除菌群から7例、非除菌群から11例発見され、両群に有意な胃癌発生率の差は認めないという結論でした。

胃癌症例が多くかつ早期胃癌の診断治療能力の高い国、日本からの本格的な前向き研究が検討され、胃癌発生率の高い超高危険群である早期胃癌EMR(内視鏡的粘膜切除術)後の患者さんを対象とした研究が計画されました。当院を含む全国51施設からなるジャパン・ガスト・スタデイ・グループ(JGSG)が組織され、早期胃癌に対するEMRが施行されたピロリ菌陽性の505例を対象とし、除菌群255例、非除菌群250例に無作為割付し、6ヶ月、1、2、3年後まで内視鏡検査を行い、二次胃癌の発生の有無を確認しました。登録は2001年1月から開始され、2003年7月に締め切られました。2006年9月に最終解析が行われ、除菌群から9例、非除菌群から24例の二次胃癌が確認され、除菌群において二次胃癌の発生が有意に抑制されたことが明らかとなりました。この研究内容は、2008年5月に米国サンデイエゴでのDDW(アメリカ消化器病学会週間)において、JGSGを代表して当院の深瀬が口頭発表を行い、その論文は同年8月に英国の医学雑誌のランセット誌に掲載され、世界に向けて情報発信されました。この論文により、早期胃癌EMR後の患者さんにおいては、ピロリ菌除菌により二次胃癌の発生は1/3以下に抑制されること、すでに早期胃癌が発生していたとしても、また萎縮性胃炎や腸上皮化生が存在していても除菌効果が認められることなどの根拠(エビデンス)が明らかになりました。

現在我が国において①「胃潰瘍・十二指腸潰瘍」②「早期胃癌に対する内視鏡的治療後胃」、③「胃MALTリンパ腫」、④「特発性血小板減少性紫斑病(ITP)」⑤「ヘリコバクター感染胃炎」が除菌対象疾患になっています。

早期胃癌(食道、胃、大腸)の内視鏡治療

近年、検診の普及や内視鏡機器の発達により早期で発見される胃や食道、大腸の癌が多くなっています。それに伴い内視鏡治療も劇的に進歩しており、癌の深さ、大きさが内視鏡治療の適応であれば外科手術をしなくても癌を治療することができます。早期癌でも特に早期のものはリンパ節転移がほとんどないため、内視鏡治療で局所のみの切除で治癒し、臓器をほぼ温存できます。

内視鏡治療を行うには病変の範囲、深さを正確に診断する必要があります。そのため、当科では新しい技術である拡大内視鏡とNBIシステムを用いた内視鏡を使用しています。このシステムを用いることで、癌を必要以上に大きく切除しすぎることや、逆に小さく切除して癌を取り残す危険を防ぐことができます。また、癌の深さの診断が通常の内視鏡で判断が難しいときには、内視鏡の先から超音波を出す内視鏡を使用し、癌の深さを詳しく調べ診断精度の向上に役立てています。

以前の内視鏡治療(EMR)は技術的に容易なこともあり主に行われていました。しかし、小さな病変しか治療できず、治療後の再発頻度も5~10%程度認めるため、最近では内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD)が主に行われています。ESDでは大きな病変でも完全に切除でき治療後の再発もほとんどありません。ただし、内視鏡治療の治療前診断では「転移なし」でも、切除標本の病理結果によっては、癌が深いところまで達している場合や標本内の血管やリンパ管に浸潤があった場合は追加治療(外科治療)が必要になることがあります。ESDはEMRに比べて非常に高度な技術を必要とする手技ですが、当科では食道癌、胃癌の内視鏡治療はほぼ全てESDで行っています。大腸癌の内視鏡治療はさらに高度な技術を必要とするため合併症のリスクが高く、症例を見極めて治療しています。当科では平均して食道癌20例、胃癌150例、大腸癌30例のESDを施行しています。治療時は鎮静剤と静脈麻酔で眠った状態で行います。患者さんの状態を心電図モニター、血圧計、酸素飽和度を測定し、異常事態を早急に把握したいおうできるように努めています。

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